核心提示：“新职伤”赔了，商业保险就能免责拒赔吗？新沂市人民法院一纸判决给出明确回答：免责条款不是“挡箭牌”，未尽到法定的提示说明义务，保险公司就必须承担赔付责任。

【案情回顾】

方某是某公司旗下的众包骑手。2025年3月，方某像往常一样在平台接单配送，系统自动从其报酬中扣除2.5元，为其购买了当天的“新职伤”（新就业形态就业人员职业伤害）专项保险及意外伤害保险。

配送途中，方某驾驶电动自行车与一辆机动车发生碰撞，受伤后被紧急送医，经诊断为全身多处软组织损伤、左膝关节损伤，治疗共花费医疗费4855元。

事故发生后，方某向“新职伤”保险申请理赔，获赔职业伤害医疗费330元。然而，当他向承保意外伤害险的保险公司申请赔付时，却遭到拒绝。保险公司称，保单“特别约定”中写明：若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担本人人身伤亡的保险金给付责任。

方某不服，将保险公司诉至新沂市人民法院。

【裁判结果】

新沂市法院经审理认为，案涉“特别约定”条款本质上属于免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司未就该免责条款的内容以书面或口头形式向方某进行明确说明，故该条款对方某不产生法律效力。

关于赔付金额，法院指出，涉案保险单采用加粗、加黑字体载明“若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿”，对方某产生法律效力。方某因本案事故支出医药费4855元，其中已从“新职伤”理赔中获得赔偿330元，故对方某请求保险公司赔偿医疗费4525元予以支持。

【法官说法】

目前，我国存在大量新就业形态劳动者，多数依赖每天的小额线上意外险作为风险保障。“新职伤”与意外伤害保险性质不同，前者系国家为兜牢无法参加工伤保险的灵活就业劳动者的政策托底性保障，与工伤保险具有类似属性；后者系商业保险。

部分保险公司在意外险合同中设置“已获职业伤害保障拒赔”的“免责声明”，若该条款未经双方协商，保险公司未在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，未对保险条款的内容作出明确说明，保险公司存在利用优势地位不当排除新就业形态劳动者合法权利的目的，既不符合商业保险的补偿原则，也有违公平原则，该条款对新就业形态劳动者不产生法律效力。

新就业形态劳动者发生职业伤害，既有权申请职业伤害保障待遇，同时也有权主张意外伤害保险赔付。

【法官提示】

对于广大新就业形态劳动者，法官提出以下建议：

1.投保时要“看清”：投保时仔细阅读保险条款，尤其要重点关注加粗、加黑、加下划线的免责条款内容，对不明白的条款及时向保险公司或平台客服询问，不要轻易勾选“已阅读并同意”。

2.出险后要“留证”：发生意外伤害后，务必保存好平台订单信息、医疗费发票原件、病情诊断证明、投保成功凭证等全部相关材料，这些都是理赔和诉讼的关键证据。

3.权益受损要“维权”：遇到保险公司以“特别约定”“免责条款”等理由拒赔时，要敢于通过诉讼等法律途径维护自身合法权益。

赵雨秋 史慧